Pendaftaran Mandiri Warga & Jamaah

1

Identitas Pribadi

Nama Lengkap Sesuai KTP *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

Digunakan sebagai username login utama Anda.

Nomor Kontak / WhatsApp *

Untuk konfirmasi program & pengaduan.

Tempat Lahir (Opsional)

Tanggal Lahir (Opsional)

Masjid Terdekat / Masjid Binaan Domisili *

Alamat Tinggal / Domisili Saat Ini *

2

Pendidikan Terakhir *

Status Pekerjaan Saat Ini *

Sudah Bekerja / Wirausaha Belum Bekerja / Mencari Kerja

Nama Profesi / Usaha

Keahlian / Keterampilan yang Dimiliki

Membantu penyaluran pelatihan kerja dan pemberdayaan ekonomi dari masjid.

Program Afirmasi Bantuan Sosial & Pesantren

Keluarga Prasejahtera / Dhuafa

Centang jika keluarga Anda membutuhkan program bantuan sembako, logistik, atau santunan dhuafa dari masjid.

Santri Pondok Pesantren (Ponpes)

Centang jika saat ini sedang aktif menempuh pendidikan sebagai Santri di Pondok Pesantren.

Apakah Memiliki Usaha?

Pilih "Ya" jika Anda memiliki usaha sendiri / UMKM untuk pendataan & pembinaan masjid.

Tidak Ya (Pelaku Usaha / UMKM)

3

Harapan Masa Depan / Harapan Terhadap Masjid *

Password Akun Login (Opsional)

Secara default sistem mengatur password: 0000 (dapat Anda ubah setelah login).